[별지 제1호서식]

음성문화예술회관 사용(허가․변경)신청서

(앞 쪽)

단 체 명		대표자			연락처
단체(대표자)주소
생 년 월 일 (사업자등록번호)				성 별
전시․공연․ 행사의 명칭
전시․공연․ 행사의 내용
사용기간 및 시간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 일 시간 회)				참석예정 인 원 수		참석예정 명 출연예정 명
사용시설 및 설비	기 본 시 설	대 공연장( )
	부속시설및설비	별지 내역과 같음
기 타(메일주소)
감면신청
변경사유
「음성문화예술회관 운영 및 관리 조례」제5조 및 제9조의 규정에 의거 상기와 같이 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 〔신청인〕주 소 성 명(대표자) 첨 부：1. 행사(공연,전시)계획서 2. 그 밖에 필요한 서류(검열필증, 공연자등록증,공연신고필증 등) 3. 부속시설 및 설비 사용내역서 1부 음 성 군 수 귀 하

(뒤 쪽)

부속시설 및 설비 사용 내역서

시설명					사용구분		시설명		사용구분
					연습	공연행사
피아노	연주용	그랜드(대형)			회	회	다목적실		회
							전 시 실		일
		그랜드(중형)			회	회	문화교실		회
							냉․ 난방	공 연 장	시간
	연습용	그랜드(소형)			회	회
								다목적실	시간
무대조명	기 본	공 연 장			회	회
								기 타	시간
		다목적실			회	회
							분장실	남․여, 남․여주연	실 회
	핀 스 포 트 라 이 트				대 회	대 회
	타 워 스 포 트 라이트				대 회	대 회
							연습실 리허설실	대공연장	오전:
	드 라 이 아 이 스 머 신				대 회	대 회
	포 그 머 신				대 회	대 회
	P A R 64				대 회	대 회			오후:
	P A R 46 8대/조				조 회	조 회
	스 트 로 버				대 회	대 회
	무 빙 라 이 트				대 회	대 회
	밀 러 볼				대 회	대 회
									야간:
	블 랙 라 이 트				대 회	대 회
무대시설	버 블 머 신				대 회	대 회
	스 노 우 머 신				대 회	대 회
	이 동 무 대				회	회	영화 촬영
	승 하 강 무 대				회	회
	오 케 스 트 라 피 트				회	회
							중계 방송	텔레비전
	댄스플로어			대 공 연 장	회	회
	덧 마 루			기 본	회	회		라디오
				추 가	평 회	평 회
	음향반사판			대 공 연 장	회	회
무대음향	마 이 크	기 본			개/ 회	개/ 회	게시판 및 현수막
		추 가			개/ 회	개/ 회
	무 선 마 이 크				개/ 회	개/ 회
	녹 음(CD)				회	회
							기타
	녹 화 (DVD)				회	회
	LCD 프로젝트		대 공 연 장		회	회
			소 공 연 장		회	회

첨부1)

공연(행사, 전시)계획서

1, 공연(행사)개요
○ 공연(행사, 전시)명
○ 일정			공연(행사) 시작시간:				종료시간:
○ 주최(주관)
○ 출연진(명)
○ 총 공연시간
2, 프로그램 세부내용 - 요약 (별도 프로그램 첨부시 생략가능)
3, 요금계획(유료공연 티켓 확인 필수)
○ 일반(좌석별)
R석	원	S석		원	A석	원		초대		매
○ 할인(할인율)
학생	%	단체		%	개인	%		기타		%
4, 진행사항
구 분			내 용						비 고
○ 총연출(진행책임자)			성명:		연락처:				대공연장 대관시 스텝 명단 별도 제출
○ 셋업시간(공연장입실)			시작:		종료:				시설 방문시간 기재
○ 리허설시간			시작:		종료:				식사시간 추후 협의
○ 관객입장시간			공연시작 분전 입장						출입문 개방 시간
○ 객석/로비 안내원			객석: 명		로비: 명				최소 4명 이상 대공연장 필수 배치
○ 냉/난방사용시간			시작:		종료:				대공연장 난방의 경우 예열 1시간 소요

별첨)

개인정보 수집·이용 제공 동의서

음성군은 음성문화예술회관 대관신청 접수 및 대관료 납부 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집․  이용 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

○  개인정보 수집‧이용 내역 (최소 필수사항)

수집목적	수집항목	보유 및 이용기간
음성문화예술회관 대관신청 접수 및 대관료 납부	성명, 주민번호, 휴대전화, 주소	문서보존 해당년도까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 (대관사용취소 등)의 불이익 또는 제한을 받을 수 있습니다.

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20   년     월      일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

[14세 미만 아동 등 법정대리인의 동의가 필요할 경우에 사용]

음성군수 귀하